Incontinência urinária de esforço na mulher
O termo incontinência urinária corresponde a qualquer episódio de perda inadvertida de urina. Se ocorrer sincronicamente com o esforço físico, tosse ou espirro é denominado incontinência urinária de esforço (IUE). Incontinência urinária é um sintoma comum na população adulta de maior idade. Nos Estados Unidos, essa condição afeta cerca de 10 milhões de indivíduos. A sua prevalência em mulheres adultas varia de 8.5 % a 38 % dependendo de fatores como idade, paridade e definição. É sugerido que um terço a metade das mulheres acometidas perde urina de forma regular e, na maioria das vezes, esta perda ocorre por esforço. Sabe-se que o avançar da idade, multiparidade, obesidade e cirurgias prévias para tentar corrigir a incontinência estão associados com a presença de IUE. O comprometimento das estruturas que sustentam a uretra feminina (canal da urina) na sua posição anatômica constitui um importante fator para o aparecimento da perda urinária. Outra causa importante seria a falha do fechamento da uretra pelas estruturas responsáveis pela sua oclusão.
A história clínica identifica a condição. Informações sobre a duração, caracterização e quantificação da perda urinária ajudam a definir a conduta. Exames bioquímicos e de urina devem ser sempre solicitados. O estudo urodinâmico é indicado para os casos em que o tratamento cirúrgico é considerado. Opções atuais de tratamento não-cirúrgico para a IUE incluem intervenções no estilo de vida, exercícios perineais e utilização de cones vaginais para fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico. A gravidade da perda urinária e a refratariedade aos tratamentos descritos acima podem estabelecer o tratamento cirúrgico como opção mais adequada. A colocação de uma alça (Sling) de polipropileno ou de aponeurose da musculatura abdominal por baixo da uretra feminina, restaurando o seu posicionamento e melhorando a sua oclusão, tem sido a técnica mais empregada nos dias de hoje para reparo cirúrgico da condição.
A incontinência urinária na população idosa
A incontinência urinária (IU) ou a perda involuntária de urina tem sua prevalência aumentada com o passar da idade, sendo um dos maiores problemas que afetam a população idosa. Ela está presente em cerca de um terço a metade desses indivíduos. A IU ocasiona inflamação na pele (dermatites), que podem predispor a infecções do trato urinário, quedas e fraturas, além de criar sensação desagradável ao paciente e aos familiares, podendo causar isolamento social, depressão e hospitalização.
Limitações funcionais da idade, associação com um número maior de doenças (diabetes, hipertensão arterial, doenças neurológicas) e eventos (gravidez, partos vaginais, obesidade, cirurgias ginecológicas, cirurgias prostáticas) a que essa faixa etária está ou já esteve sujeita são causas que explicam a maior prevalência dessa condição na população idosa. Além disso, a capacidade de continência de urina depende de uma adequada mentalização, mobilidade, motivação e destreza manual que podem estar comprometidas. O idoso geralmente excreta mais urina de noite do que de dia. Este fato, associado a distúrbios do sono típicos da idade, fazem com que os mesmos acordem mais vezes à noite para urinar.
Esses indivíduos muitas vezes aceitam a IU como um sinal de envelhecimento e/ou como um evento que não dispõe de tratamento eficaz, deixando de procurar ajuda. Nessa faixa etária, encontramos tanto causas transitórias de incontinência como causas estabelecidas. Entre as causas transitórias de incontinência temos: delirium, depressão, infecção do trato urinário (ITU) sintomática, hiperglicemia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), restrição da mobilidade, impactação fecal e o uso de medicamentos (hipnóticos, sedativos, agentes colinérgicos na forma de anti-histamínicos, agonistas alfa-adrenérgicos em descongestionantes nasais, anti-hipertensivos). Entre as causas estabelecidas de incontinência temos (1) a bexiga hiperativa e consequente incontinência de urgência; (2) incontinência de esforço (população feminina e homens submetidos a cirurgias da próstata); (3) obstrução da saída de urina da bexiga ocasionando a incontinência por transbordamento. A hiperplasia da próstata é o principal agente obstrutivo no homem, tornando-se mais freqüente com o avançar da idade.
O paciente idoso necessita sempre de uma avaliação global, pois traz consigo uma carga enorme de alterações funcionais, anatômicas e psicológicas que acompanham o envelhecimento. Entretanto, tal como no jovem, a incontinência no idoso pode e deve ser tratada, mas de maneira particular. Em muitas situações, o tratamento com recuperação total da continência é dificultado pelo envelhecimento do músculo da bexiga (detrusor), com diminuição significativa de sua força contrátil ou pelo estado de falência completa do esfíncter da uretra. O uso de coletores e absorventes higiênicos tem que ser considerado nas situações em que as possibilidades de correção cirúrgica ou tratamento medicamentoso são restritas, permitindo a melhora do convívio social do paciente.
Bexiga Hiperativa
Bexiga hiperativa (BH) caracteriza-se pela presença de urgência miccional (desejo imperioso de urinar), frequentemente associada a aumento da frequência diurna e noturna, acompanhada ou não de incontinência de urina. A sua prevalência na população adulta de ambos os sexos chega a 17%. Destes, um terço experimentam episódios de incontinência urinária, o que impõe um imenso custo financeiro ao sistema de saúde e à sociedade, podendo ocasionar qualidade de vida ruim e depressão, principalmente nos casos mais graves. A causa principal dos sintomas de BH são contrações involuntárias do músculo detrusor da bexiga Na população masculina, a incontinência urinária devido a BH está muitas vezes associada à hiperplasia benigna da próstata. Outros fatores de risco incluem o envelhecimento, a paridade, a obesidade, a constipação crônica e algumas doenças neurológicas. Dessas, as mais frequentes encontradas na prática clínica diária são acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkinson, traumas raquimedulares (coluna), doenças inflamatórias da medula e a neuropatia provocada pelo diabetes. História clínica para identificar anormalidades urológicas e do assoalho pélvico, bem como alterações metabólicas e neurológicas é o principal elemento da investigação. Exames de urina e de sangue devem ser solicitados inicialmente. O estudo urodinâmico constitui, entretanto, o exame complementar mais importante na maioria dos casos. Opções atuais de tratamento em BH incluem medicações anticolinérgicas de uso oral, intervenções no estilo de vida, exercícios da musculatura do assoalho pélvico além de estimulação elétrica perineal e do nervo tibial. As medicações anticolinérgicas indicadas para essa patologia são a oxibutinina, a tolterodina, o darifenacin ou o solifenacin. Em casos refratários, a aplicação de toxina botulínica tipo A no detrusor ou a neuromodulação das raízes nervosas sacrais com a implantação de um gerador de estímulo vesical (Interstim®) podem oferecer sucesso no controle dessa condição.
Prolapso dos orgãos pélvicos na mulher
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) corresponde à insinuação de órgãos ou vísceras pélvicas pelo introito vaginal, provocando sintomas de “alguma coisa descendo”, “sensação de pressão, bola ou massa” descendo pela vagina, que pioram ao final do dia e são freqüentemente associados à incontinência urinária, dificuldade de esvaziamento da bexiga e do intestino e disfunção sexual. Podem ser constituídos pela bexiga (prolapso anterior); útero ou cúpula vaginal, nos casos de mulheres já submetidas à histerectomia total (prolapso apical); alças de intestino ou parede do reto (prolapso posterior). Os casos mais complexos incluem uma combinação desses e o prolapso genital completo corresponde a eversão total da vagina e é constituído pela descida de diferentes estruturas.
Alterações dos ligamentos e o enfraquecimento da musculatura que sustentam os órgãos pélvicos na mulher podem provocar essa alteração. Ë uma condição frequente que está associada principalmente à predisposição genética, avançar da idade, menopausa, raça branca e múltiplos partos ou gestações.
A história clínica e o exame físico genital geralmente confirmam o diagnóstico e estabelecem a conduta. Os exames de imagem não são necessários na maioria dos casos.
O tratamento mais empregado é o reparo cirúrgico do prolapso e deve ser indicado quando o POP causa sintomas importantes. O tratamento clássico baseia-se no reforço fascial do defeito do assoalho pélvico que ocasionou o prolapso. Telas de polipropileno adequadas para uso vaginal têm sido utilizadas para esse tipo de correção, diminuindo as chances de recorrência nos casos mais graves. O acesso laparoscópico foi introduzido recentemente na prática clínica como opção na correção dos prolapsos apicais, principalmente.
